Temat - Proszę wpisać: "DEKLARACJA"

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Zaznacz miejsce treningu

ZS-P Nr 4 ul. Porzeczkowa 11ZS-P Nr 6 ul. Sokólska 1SP Nr 37 ul. Jaworowa 8SP Nr 52 ul. Dojlidy Górne 48

Adres zamieszkania

Szkoła

PESEL

Numer telefonu dziecka

Twój email

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:

Telefony kontaktowe rodziców/prawnych opiekunów:

Ewentualnie dodatkowe informacje o dziecku mogące mieć znaczenie podczas uczestniczenia
w zajęciach sportowych w naszym klubie:

• Wyrażam zgodę na przyjęcie mego syna/córki do Sekcji Judo Klubu Sportowego „Gwardia Białystok” oraz udział
w treningach, zawodach oraz innych zajęciach i imprezach sportowych. Zobowiązuję się do przestrzegania statutu
i regulaminów Klubu oraz zarządzeń jego władz, przyjmuję pełną odpowiedzialność materialną za pobrany sprzęt sportowy. Oświadczam jednocześnie, iż stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w treningach judo.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mego syna/córki zawartych w deklaracji członkowskiej
w zakresie niezbędnym do realizacji zadań w Klubie Sportowym „Gwardia Białystok” (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych. Dz. Ust. Nr 133 poz. 833 z dnia 29.08.1997).
• Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas realizacji szkolenia, udziału w zawodach sportowych oraz innych wydarzeniach organizowanych przez KS Gwardia Białystok w Internecie, materiałach reklamowych i promocyjnych Klubu.
Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych filmów i zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium przez KS Gwardia Białystok.

Data i podpis:

Stolica Polski to...